 |
|
Заявление на страхование №
домашнего имущества граждан |
Страхователь
|
Фамилия, имя, отчество и дата рождения Страхователя:
|
Адрес:
|
Телефон (факс):
|
Банковские реквизиты:
|
*Паспорт (серия, номер):
|
Когда и кем выдан:
|
Просит заключить договор страхования домашнего имущества, находящегося по адресу:
|
в соответствии с приложенной описью подлежащего страхованию имущества. |
Страховые риски |
Повреждение или гибель имущества в результате:
Пожара, взрыва
Аварий систем водо-, теплоснабжения, канализации, противопожарных устройств; проникновения воды из соседних помещений
Стихийных бедствий, удара молнии
Противоправных действий третьих лиц
|
*Фамилия, имя, отчество и год рождения Выгодоприобретателя:
|
Паспорт (серия, номер):
|
Когда и кем выдан:
|
Адрес Выгодоприобретателя:
|
Срок действия договора страхования:
|
Порядок внесения страховой премии:
|
№ квитанции (платежного поручения):
|
Неотъемлемой частью настоящего заявления является
1. Приложение №1 "Опись имущества, подлежащего страхованию" |
2.
|
Опись имущества, подлежащего страхованию
|
№ группы | Наименование | Страховая сумма | Риски* | Примечание
|
* - Впишите выбранный риск (1, 2, 3, 4):
Повреждение или гибель имущества в результате:
1. пожара, взрыва;
2. аварий систем водо-, теплоснабжения, канализации и противопожарных устройств; проникновения воды из соседних помещений;
3. стихийных бедствий;
4. противоправных действий третьих лиц. |
Укажите e-mail, на который следует отправить Вашу копию заявления:
|
| Все поля обязательны к заполнению. |
|
