СО
Автострахование
Виды страхования
Финансы
Филиалы
Поиск
Контакты
Страховое событие
Словарь
Для физических лиц
Личное страхование
Имущественное страхование
Страхование ответственности
Для юридических лиц
Перестрахование
З
аполнить заявление на добровольное медицинское страхование
*
Прошу Вас заключить договор добровольного медицинского страхования в пользу (фамилия, имя, отчество и год рождения Застрахованного):
*
Проживающего по адресу:
*
Телефон (факс):
Банковские реквизиты:
*
Паспорт Застрахованного (серия, номер):
*
Когда и кем выдан:
*
Род деятельности Застрахованного:
*
Условия страхования:
*
Страховая сумма (прописью):
*
Срок действия договора страхования:
Дополнительно:
*
Укажите e-mail, на который следует отправить Вашу копию заявления:
Все поля обязательны к заполнению.
info_strah@mail.ru
Тел. (495) 787-11-78, 787-11-79, факс: (495) 787-11-95
